为了更广泛有效地监测产品上市后信息,保障广大患者的用药安全,我司特设此栏,诚心希望可以得到社会各界的真实反馈。我们会定期整理反馈信息,并根据反馈信息不断完善产品,努力为广大患者提供更加安全优质的产品。如果您对我司产品有任何意见或建议,欢迎联系我们。联系电话:024-23898959,电子邮箱:PV@htyys.com。感谢您的支持!

不良反应报告

ADVERSE REACTION REPORT

患者信息

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身高(cm)

医疗机构

原患疾病 *

既往药品不良反应

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怀疑药品信息

药品名称 *

批准文号 *

药品规格

产品批号

生产厂家

用药原因 *

给药途径 *

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用法用量(单次剂量、给药频次)

开始用药时间 *
结束用药时间 *
对药物采取的措施 *

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是否存在以下情况(可多选) *

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并用药品信息

药品名称

批准文号

药品规格

产品批号

用法用量(单次剂量、给药频次)

开始用药时间
结束用药时间

不良反应信息

不良反应名称 *

发生时间 *
结束时间
持续时间
不良反应的结果 *

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停药或减量后,不良反应是否消失或减轻? *

必填字段

再次使用怀疑药品后是否再次出现同样不良反应? *

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上述不良事件对患者原疾病的影响 *

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严重性 *

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不良反应过程描述(不良反应发生的经过、症状、体征、临床检验、处理及产品与不良事件的关系等) *

报告者信息

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报告人职业

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